ENCABEZADO  DEL  REPORTE

Orden No.

Fecha:

Aduana:

Nombre del Dictaminador:

Fecha del Dictamen:

No. Dictamen:

Fecha de Inicio:

Hr. de Inicio

Fecha de Término:

Hr. de Término

Datos del Transporte:

Nombre del Propietario, Poseedor o Tenedor de las Mercancía:

INCIDENCIA  DETECTADA

Reporte de la Incidencia:

Disposición Legal que Contraviene la incidencia:

Infracción que se Presume Cometida:

Diferencia de Contribuciones en su Caso:  

Declaró

Debió Declarar:

Diferencia:

IVA:

IGI:

IEPS:

C.C.:

DTA:

ISAN:

Totales:

Anexos:

Fotografías:

Muestras:

Observaciones:

La Mercancía queda a disposición de la Aduana:  

Firma Autógrafa del Dictaminador: